確　約　書
		年　   月  　 日
有限会社新成化学　宛		
住所:
会社名:
役職:
氏名:
今般、貴社から購入予定の第一種特定化学物質は、「化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律」（昭和４８年法律第１１７号）第２５条ただし書きに規定する試験研究のために使用することを確約いたします。		

１．第一種特定化学物質を含む製品
メーカー名：有限会社新成化学
品名:
製品コード:
容量・数量	：	

２．第一種特定化学物質を試験研究用に使用する事業所名、所在地、使用者の所属、
氏名及び電話番号	
事業所名：　
所 在 地：　
所　　属：　
氏　　名：　
電話番号：　

３．試験研究の内容	
目的：	
	内容：